Yapay KALP AKCİĞER DOLAŞIMI

Kalp-akciğer makinesi operasyondan 60 dakika önce hazırlanır. Sistemler yerleştirilir, bağlantılar sağlanır. Sistem kristaloid solüsyonlar ile prime edilir ve birkaç dakika boyunca çalıştırılarak hava kabarcıkları ve emboliler sistemden temizlenir.

Prime

Erişkinler için sisteme yaklaşık iki litre prime solüsyon konmalıdır. Genellikle dengeli tuz solüsyonları konur. Pahalı olmasından dolayı plazma ya da albumin solüsyonları nadiren tercih edilir. Erişkin hasta anemik olmadıkça prime olarak kan ilave edilmez. Kardiyopulmoner bypass başladığında hastanın hematokriti % 20 ile 25 arasında tutulur. Bazı cerrahlar daha düşük ısılarda daha düşük hematokrit değerlerini kabul ederler. Hematokritin düşürülmesinin bazı avantajları vardır. Ameliyat için daha az kana ihtiyaç duyulur, kan ile bulaşan enfeksiyonlardan korunulmuş olur. Sistemde daha az kan olduğu için kan hücreleri ve proteinleri daha az zarar görmüş olur. Daha az plazma hemoglobini açığa çıkar. Hemodilüsyon idrar miktarını artırır, sodyum, potasyum ve kreatinin atılımını artırır. Kan viskozitesi azaldığından akım dinamikleri iyileşir, tıkalı damarlardan kapillerlerden akım artar. Ancak hemodilüsyon intravasküler ozmotik basıncı azaltır ve intersitisyel ödeme neden olur.

Antikoagülasyon

Heparin kardiyopulmoner bypass için şarttır ancak ideal antikoagülan değildir. İlaç direkt ve indirekt olarak operatif ve postoperatif kan kaybını artırır. Kardiyopulmoner bypass ve cerrahi yara kuvvetli trombotik uyarıdır ve perfüzyon sistemi içinde pıhtılaşma önlenmelidir. Heparin antikoagülan etkisini antithrombin ile birlikte gösterir. Standart heparin preparatları farklı antikoagülan etki gösterir. Bu etki plazma antithrombin seviyesi ile ilişkilidir. Plazma antithrombin düzeyi düşük olan hastalarda heparin rezistansı gelişir. Böyle hastalara kardiyopulmoner bypass başlamadan önce taze donmuş plazma replasmanı yapıp kan antithrombin düzeylerini yükseltmek gerekir. Toplumun yaklaşık % 0,2-0,4’ünde konjenital AT eksikliği bulunur. Yenidoğanlarda konsantrasyon erişkinlerin yarısı kadardır. Heparin trombositlerin sensitivitesini artırır ve kanama zamanını bir miktar uzatır. Heparin nötrofil aktivasyonunu artırır, özellikle protamin ile kompleks oluşturduğunda kompleman sistemini aktive eder. Heparin-induced trombositopeni hastaların yaklaşık % 2-3’ünde gelişir. Kardiyopulmoner bypass sırasında trombüs oluşmasına mani olmak için heparinin etkisinin devamlı monitorize edilmesi gerekir. Heparin ya da thrombin konsantrasyonlarının direkt tayini mümkün değildir. Bu nedenle indirekt yöntem olan aktive pıhtılaşma zamanı (activated clotting time) ACT ölçülür. ACT kardiyopulmoner bypass öncesi 400 saniyenin üzerine çıkarılmalıdır. ACT her 30 dakikada bir kontrol edilmeli eksik ise heparin ilave edilmeli, bazı durumlarda taze donmuş plazma ile antithrombin replasmanı yapılmalıdır.

Protamin

Çeşitli balıkların sperminden (somon) izole edilen yüksek derecede katyonik bir peptitdir, heparine bağlanarak antikoagulan etkiyi nötralize eder Kardiyopulmoner bypass sonlandırılıp venöz kanüller çıkarıldıktan sonra heparin etkisi protamin ile nötralize edilir (her 100 ünite heparin için 1 mg protamin). Pozitif yüklü protamin molekülleri negatif yüklü heparin moleküllerine bağlanır ve inaktif hale getirir. Hastaların yaklaşık yarısında geçici hipotansiyon görülür. Kompleman aktivasyonu sonucu gelişen bu durum geçicidir ve kalsiyuma iyi cevap verir. Bazı nadir durumlarda protamin özellikle balık allerjisi olan hastalarda anafilaktik reaksiyonlara yol açabilir. Protamin aşırı dozda zayıf antikoagülan etkiye sahiptir.

Akım ve Basınç

Normotermik şartlarda oksijen tüketimi 80-120 mL/dak.m2’dır. 37 ºC’da 2,2 L/dak. m2 akım metabolik ihtiyaçların karşılanması için yeterlidir. Hipotermi metabolik ihtiyaçları azaltır ve 2,2 L’den daha düşük akım hızlarına imkan verir. Normotermik kardiyopulmoner bypass sırasında ortalama kan basınca 50-70 mmHg tutulur. Orta derecede hipotermi ile 35 mmHg ortalama basınç güvenlidir. Kardiyopulmoner bypass sırasında kan basıncı akım hızı, intravasküler volüm ve vazodilatör ve vazokonstriktör infüzyonu ile sağlanır.

Sıcaklık

Vücut ısısndaki her 10 ºC’lik düşüş oksijen tüketiminde % 50’lik azalma ile sonuçlanır. Orta derecede hipoterminin avantajları ve dezavantajları vardır. Hipotermi ile kardiyopulmoner bypass sırasında asidoz yaratmadan düşük akım hızlarıyla çalışmak mümkündür. Kalp-akciğer makinesinde herhangi bir problem ortaya çıktığında bunun giderilip dolaşımın tekrar sağlanması için dolaşımın durdurulacağı güvenli bir zaman dilimi sağlar. Tekrar ısınmak için gerekli olan süre ve hipoterminin kan elemanları ve heparin üzerine etkisi dezavantajlarıdır.