Konjenital kalp hastalıkları ve gebelik

Konjenital kalp hastalığı olan annelerin gebeliklerinde prognozu ve bebeğin sağlığını etkileyen başlıca faktörler; defektin yeri ve yapısı, siyanozun olup olmaması, pulmoner vasküler direnç, hemoglobin düzeyi, fonksiyonel kapasite ile cerrahi onarım öyküsü ve tipidir. Siyanozun varlığı, fonksiyonel kapasitenin kötü olması, kalp yetmezliği ve aritmilerin olması, tromboembolik olaylar ve anginal semptomlar prognozun kötülüğünü gösterir. Siyanotik annelerin yaklaşık %45’inde, asiyanotik annelerin ise yaklaşık %20’sinde bebek kaybı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca düşük doğum ağırlığı ve premature doğum riski yüksektir. Doğan bebeklerde mental ve fiziksel bozuklukların görülme oranı normal populasyondan daha fazladır. Konjenital kardiyak anomalili bebek riski de normalden çok daha yüksektir (%4-16 arasında).

ASD (Atriyal Septal Defekt)

ASD’li hastalarda şant akımı soldan sağa ve NYHA (New York Kalp Cemiyeti) ya göre fonksiyonel kapasite 1 ise, gebelik genellikle oldukça iyi tolore edilir. ASD’li hastaların çoğunda doğurganlık çağında pulmoner hipertansiyon gelişimi ve siyanoz görülmez. Ancak siyanotik, pulmoner hipertansiyon gelişmiş ve aritmik olan kadınlarda gebeliğin önlenmesi en iyi tedavidir. Komplike olmayan vaginal doğumlarda sekundum tipi ASD için infektif endokardit profilaksisinin gerekli olmadığı bildirilmiştir.

VSD (Ventriküler Septal Defekt)

İzole VSD’li kadınların gebeliği genellikle iyi tolore ettikleri bildirilmiştir. VSD’li annelerin bebeklerinde de konjenital kalp defekti olma oranı %20’nin üzerinde olarak bildirilmektedir. Doğum sırasında veya doğumdan sonra ani sistemik kan basıncı azalmasına bağlı olarak, pulmoner hipertansiyonlu olgularda şant sağdan sola dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı ve vasopressor ajanlar kullanılarak kan basıncının derhal stabilize edilmesi daha büyük komplikasyonları önleyebilmektedir.

PDA (Patent Ductus Arteriozus)

Soldan sağa şantlı PDA’lı olgular gebeliği genellikle iyi tolore ederler. Yine de bu olguların bazılarının klinik olarak kötüleşebileceğini kalp yetmezliği gelişebileceğini hatırlamakta yarar vardır. Sistemik kan basıncının düşmesi halinde pulmoner hipertansiyonu olan olgularda şant sağdan sola doğru dönebilir. Bu olgularda volüm replasmanı veya vasopressor ajanlar kulanılarak kan basıncı stabilize edilmelidir. Nadiren Gebelikte PDA rüptüre olduğu bildirilmiştir.

Aort koartasyonu

Hipertansiyonu olmayan, kalp yetmezliği ve anginal yakınmaları olmayan gebelerde genellikle sorun yaşanmaz. Ancak infektif endokardit, aort disseksiyonu veya Willis poligonunda anevrizma rüptürü gibi komplikasyon olasılıkları nedeniyle, özellikle hipertansiyonlu olguların gebelik öncesinde opere edilmeleri tavsiye edilmelidir. Gebelik ve hipertansiyonun birlikte olduğu aort koartasyonlu olgularda serebral anevrizma kanamasını veya aortanın rüptürünü önlemek için fiziksel aktiviteler kısıtlanmalı, kabızlık önlenmeli ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Gebelik sırasında yapılan cerrahi tedavilerin sonuçları da oldukça başarılıdır. Bu nedenle ağır ve kontrol edilemeyen yüksek tansiyonu olan veya kalp yetmezliği olan hastalarda, bir tedavi seçeneği olarak, ameliyat tavsiyesi yapılabilir.

TOF (Fallot tetralojisi)

Annenin hematokriti %60’tan yüksek, arteryel oksijen saturasyonu %80’in altındaysa, sağ ventriküler hipertansiyon ve senkopal epizotlar varsa prognoz kötüdür. İster opere edilmemiş olsun, ister parsiyel operasyonlu olsun TOF’lu olgularda hamilelik ciddi hemodinamik değişikliklere yol açarak tehlikeli olabilir. TOF’lu olguların çocuklarında %3-17 kalp defekti olasılığı bildirilmiştir. Doğum sırasında inhalasyon analjezisi ve paraservikal veya pudental blok uygulanması önerilmektedir. Epidural bloktan hipotansiyona neden olabileceği için kaçınılması tavsiye edilmektedir (Olası hemodinamik sorunları en aza indirmek için, doğumun 1. evresinde segmental epidural blok uygulanması, 2. evrede de caudal veya pudental blok uygulanması ile birlikte epidural boşluktaki ilaçların etkisini azaltan opiyatların kullanılması önerilmektedir).

Eisenmenger sendromu

Eisenmenger sendromlu hastaların hamile kalmalarının önlenmesi en iyi tedavidir. Bu hastalarda %35-40 arasında maternal mortalite bildirilmiştir. Düşük, prematurite, intrauterin gelişme geriliği ve perinatal çocuk ölümü oranı da oldukça yüksektir. Bu nedenlerle terapötik abortus endikasyonu vardır. Spontan doğum her zaman sezaryen veya induksiyona tercih edilmelidir. Doğum sırasında anneye yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanması ile birlikte arteryel oksijen saturasyonu izlemi ve hemodinamik izlem yapılması yararlıdır. 2. evreyi kısaltmak için vakum veya forseps kullanımının faydalı olabileceği bildirilmektedir. Sezaryen uygulanacak olan hastalarda kullanılacak anes-teziklerin negatif inotropik etkilerinin olmamasına dikkat edilmelidir.